פוליסת ביטוח סיעודי הינה פוליסה אשר נועדה לכסות מקרים ומצבים בהם אדם הינו מוגבל מבחינה גופנית או קוגניטיבית ואינו מסוגל לדאוג בעצמו לענייניו.
מהם הקריטריונים?
מקרה ביטוח המוגדר כמזכה לפי פוליסה סיעודית הינו אחד מהאלה:
תשישות נפש – מדובר במקרה של ירידה ופגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח, שכוללת ליקוי בתובנה ושיפוט, ירידה במצב הזיכרון, קשיי התמצאות במרחב ודרישה להשגחה בכל שעות היממה – כל זאת בהתאם לקביעת רופא מומחה בתחום. מחלות המוכרות ככאלה העונות על הקריטריונים הינם אלצהמייר או מחלות נפשיות וכן דמנציה, ובשנים האחרונות הכירו חברות הביטוח גם בילדים המאובחנים על הרצף האוטיסטי ככאלה הזכאים לתגמולי ביטוח סיעודי.
מצב בריאות ותפקוד ירוד של המבוטח – מדובר במקרה בו מבוטח אינו יכול לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות בכוחות עצמו:
לקום ולשכב – יכולת עצמאית ממעבר של שכיבה לישיבה וקימה מכסא למיטה.
להתלבש ולהתפשט – יכולת עצמאית ללבישת פרטי לבוש מכל סוג ופשיטתם, לרבות אביזרים רפואיים ופרוטזות.
רחצה – יכולת עצמאית להתרחץ, לרבות כניסה ויציאה מהמקלחת.
אכילה ושתייה – יכולת עצמאית לאכילה, למעט לאכילה באמצעות קשית.
שליטה בסוגרים – יכולת עצמאית לשלוט על פעולות המעיים ומערכת השתן, מבוטח העושה שימוש באביזרים כמו קטטר, חיתולים או סטומה נחשב כמי שאינו שולט על סוגרים, אי שליטה על אחת מפעולות אלו מוגדרת כ – "אי שליטה על סוגרים".
ניידות – יכולת עצמאית של המבוטח לנוע ממקום למקום בלא עזרת הזולת, ובלא עזרת קביים, מקל, הליכון או כל אביזר אחר המאפשר לו לנוע באופן עצמאי.
יש לזכור כי מדובר בהגדרות כלליות אשר יש להן השפעה פרטנית על כל מבוטח ונסיבותיו.
מה ההבדל בין פיצוי לשיפוי:
מדובר בהגדרה לרכיב המשולם למבוטח באמצעות הפוליסה.
ישנן שני רכיבים, פיצוי ושיפוי,
רכיב הפיצוי משמעו שהמבוטח יכול לקבל סכום כסף בהתאם לאמור בפוליסה, בכפוף לתנאיה.
רכיב השיפוי משמעו שמהבוטח יכול לקבל סכומי כסף בהתאם לאמור בפוליסה ובכפוף לתנאיה, ובתנאי שסכומים אלו לא יהיו גבוהים מההוצאות שהוציא (ויוציא בעתיד) בפועל עקב אירוע קרות הביטוח.
כפל ביטוחים:
במקרה בו יש למבוטח יותר מביטוח סיעודי אחד, הוא רשאי כמובן לגבות את רכיב הפיצוי מכל פוליסה בנפרד, אך בקרה ומדובר בפוליסה שהרכיב המשולם הוא בבחינת "שיפוי", הרי שאז רשאי המבוטח לגבות את העלות שהוציא בפועל ולא מעבר לכך.
התיישנות:
תביעה לתגמולי ביטוח סיעוד מתיישנת תוך 3 שנים מיום קרות האירוע הביטוחי, ואולם ביטוח שנרכשו לאחר חודש נובמבר שנת 2020 תחול עליהם תקופת התיישנות ארוכה יותר של חמש שנים.
חשוב לדעת – הגשת תביעה למבטח באופן ישיר (שלא דרך בית המשפט) וניהול מו"מ עימו, לרבות הצעות פשרה שלא עלו יפה, בין אם דרך סוכן ביטוח או לאו, אינם עוצרים את מירוץ ההתיישנות. חשוב לדעת שניתן להגיש תביעה לקבלת תגמולי סיעוד גם לאחר פטירתו של אדם, ובלבד שהייתה לו פוליסה סיעודית תקפה במועד האירוע.
הבדיקה מטעם חברת הביטוח:
בחלק גדול מהמקרים, ובהנחה והמסמכים הרפואיים לא ניתן לאמוד את מצבו הסיעודי של המבוטח, חברתה ביטוח תשלח לביתו של המבוטח נציג מטעמה (רופא או אח), אשר תפקידו לבצע הערכה תפקודית של המבוטח. בסיום הבדיקה המעריך ממלא טופס אותו הוא מעביר לחברת הביטוח עם ממצאי הבדיקה.
זכותו של המבוטח כי בן משפחה יהיה נוכח במהלך הבדיקה וכן זכותו לקבל את הטופס אותו מילא הבודק בתום הבדיקה.
כמובן שמטרת המעריך היא להטיב עם חברת הביטוח ולא עם המבוטח…
פעמים רבות משלבת חברת הביטוח יחד עם הבדיקה גם מעורבות של חוקרים מטעמה, אשר כוללת יצירת קשר ישיר עם המבוטח ותחקור שלו, או מעקב והתחקות אחר המבוטח, הכוללת בין היתר עריכת תמונות וסרטוני וידאו שלו ברשות הרבים. תפקידם של חוקרים אלו למצוא ראיות אשר ישרתו את חברת הביטוח בעתיד ויבססו את נימוקיה ככל ותבקש לדחות את התביעה. אין לשתף פעולה או לנדב לחוקרים אלו מידע בשום אופן.
החוקרים יכולים להופיע בדמות של שליחים, נציגים טלפוניים מעמותות עלומות שם ועוד שלל גוונים וצורות.
לאחר הבדיקה מועברת החלטת חברת הביטוח למבוטח, כאשר ברוב המוחלט של המקרים מודיעה חברת הביטוח באופן "חגיגי" למבוטח כי היא דוחה את תביעתו לתגמולים לפי הפוליסה תוך המצאת נימוקים מן הגורן ומן היקב.
חשוב לדעת שלנימוקים אלו לרוב אין בסיס עובדתי, וחברת הביטוח נסמכת על כך שמבוטחים קשישים לא ידרשו את מלוא זכויותיהם נוכח מצבם המתקדם.
חלק מנימוקי הדחייה כוללים אי הצהרת מבוטח על מצב רפואי קודם או העובדה כי האירוע הביטוח הינו תוצר של מצב רפואי קודם, וכן הטענה כי המבוטח אינו עונה על הקריטריונים של מצב "סיעודי".
נקודה חשובה – במקרה של ילדים המאובחנים על הרצף האוטיסטי, ישנו סייג בפוליסות המחריג כל אבחנה רפואית שארעה ב-36 החודשים הראשונים לחייו של המבוטח. הורים רבים אשר ילדיהם מאובחנים לפני גיל 3 מוותרים מראש על הגשת תביעה לתגמולי סיעוד מתוך הנחה כי חברת הביטוח תדחה אותם באופן אוטומטי נוכח הסייג האמור וכי אין דרך להתמודד איתו – אך לא כך הדבר, גם אם הילד אובחן לפני גיל שלוש, ניתן במקרים מסוימים להגיש תביעה לקבלת תגמולי סיעוד וחשוב להיוועץ בעניין זה עם עו"ד העוסק בתחום.
חשוב לדעת שהנחיות המפקח על הביטוח קובעות כי בעת שחברת ביטוח מעבירה למבוטח מכתב דחייה היא חייבת לנמק במכתב זה את כל נימוקיה, ולא תוכל להעלות בהמשך נימוקים נוספים לדחייה שלא צוינו במכתב הדחייה הראשוני.
עוד חלה החובה על חברות הביטוח לנמק באופן ענייני ולא לקוני את הסיבות לדחייה. במקרה וחברת הביטוח מצאה כי יש לאשר את התביעה לתגמולי סיעוד, הרי שהיא איננה יכולה לגבות את תשלום דמי הפרמיה החודשיים של הביטוח הסיעודי לכל התקופה, וככל והיא משלמת באופן רטרואקטיבי עליה להשיב למבוטח את סכומי הפרמיות שנגבו באותם החודשים.