המדריך המלא למימוש זכויותיך מול חברות הביטוח
פוליסת ביטוח סיעודי היא מעין חוזה ביטוחי שמטרתו לספק כיסוי ביטוחי כספי עקב מגבלה גופנית או קוגניטיבית משמעותית, ואינו מסוגל לדאוג לענייניו באופן עצמאי. מטרתה העיקרית של פוליסה זו היא לספק מענה כלכלי להוצאות הכרוכות בטיפול סיעודי, בין אם בבית המבוטח ובין אם במוסד ייעודי. הבנת תהליך הטיפול ב"תביעות סיעוד" היא חשובה מאוד, מדובר בתהליך אשר יכול לעיתים להיות מורכב ומאתגר, נביא מעט מההיבטים המרכזיים של פוליסות הביטוח הסיעודי, נפרט את הקריטריונים המזכים בגמלה, ונרחיב על האתגרים והפתרונות בתהליך הגשת תביעת ביטוח סיעודי מול חברות הביטוח.
מהי תביעת סיעוד?
תביעת סיעוד היא בקשה שמגיש אדם לחברת הביטוח כדי לקבל גמלה חודשית בעקבות מצב בריאותי ירוד. מדובר במצבים שבהם האדם אינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות בעצמו, כמו רחצה, הלבשה, ניידות או שליטה על סוגרים, או כשהוא סובל מירידה קוגניטיבית משמעותית כמו דמנציה. מטרת התביעה היא לממש את הזכויות שנקבעו בפוליסת הביטוח הסיעודי ולספק מענה כלכלי להוצאות הטיפול וההשגחה הנדרשות.
מהם התנאים לקבלת גמלת סיעוד במסגרת תביעת ביטוח סיעודי?
על מנת שתוכלו להגיש תביעת ביטוח סיעודי ולזכות בגמלה, עליכם לעמוד בקריטריונים המוגדרים בפוליסה. קריטריונים אלו מתחלקים לשני מצבים עיקריים, אשר די באחד מהם כדי להכיר במקרה הביטוח כמזכה.
המצב הראשון הוא "תשישות נפש". מונח זה מתייחס למצב של ירידה ופגיעה משמעותית בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח. פגיעה זו כוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה משמעותית במצב הזיכרון, קשיי התמצאות במרחב ובזמן, ודרישה להשגחה צמודה בכל שעות היממה. מצב זה נקבע בהתאם לקביעת רופא מומחה בתחום, לרוב נוירולוג או פסיכוגריאטר. מחלות כגון אלצהיימר, דמנציה לסוגיה השונים, ומחלות נפשיות מסוימות, מוכרות כעונות על קריטריון זה. חשוב לציין כי בשנים האחרונות חברות הביטוח הכירו גם בילדים המאובחנים על הרצף האוטיסטי, במצבים מסוימים של תלות משמעותית, כזכאים לתגמולי ביטוח סיעודי.
המצב השני, והנפוץ יותר, מתייחס ל"מצב בריאות ותפקוד ירוד של המבוטח". קריטריון זה נבחן על פי יכולתו של המבוטח לבצע באופן עצמאי פעולות יומיומיות בסיסיות, המכונות ADL (Activities of Daily Living). על פי הגדרת הפוליסה, מבוטח ייחשב סיעודי אם אינו יכול לבצע מספר פעולות (מספר הפעולות משתנה ותלוי בהתאם לשנה בה ארעה מקרה הביטוח) מתוך הפעולות הבאות בכוחות עצמו:
- לקום ולשכב: פעולה זו בוחנת את יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה, ומקימה מכסא למיטה, ולהיפך, ללא עזרת אדם אחר.
- להתלבש ולהתפשט: קריטריון זה מתייחס ליכולתו העצמאית של המבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג, לרבות אביזרים רפואיים כגון חגורות גב, גרבי לחץ, או פרוטזות, ללא עזרה.
- רחצה: פעולה זו בודקת את יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באופן מלא, כולל כניסה ויציאה מהמקלחת או האמבטיה, שטיפת הגוף וייבושו, וזאת ללא סיוע פיזי.
- אכילה ושתייה: קריטריון זה בוחן את יכולתו העצמאית של המבוטח להכניס מזון ושתייה לפיו, ללעוס ולבלוע, למעט מקרים בהם נדרשת הזנה באמצעות קשית בלבד. כלומר, אם המבוטח זקוק לעזרה בהכנת המזון או בהבאתו לפה, הוא עשוי לעמוד בקריטריון זה.
- שליטה על סוגרים: פעולה זו מתייחסת ליכולת העצמאית והמלאה של המבוטח לשלוט על פעולות המעיים ומערכת השתן. מבוטח העושה שימוש קבוע באביזרים כגון קטטר, חיתולים למבוגרים או סטומה (פיום), נחשב כמי שאינו שולט על סוגרים. אי שליטה על אחת מפעולות אלו (מעיים או שלפוחית השתן) מוגדרת כ"אי שליטה על סוגרים".
- ניידות: קריטריון זה בוחן את יכולתו העצמאית של המבוטח לנוע ממקום למקום בתוך הבית ומחוצה לו, ללא עזרת הזולת. כמו כן, נכללת בכך גם היכולת לנוע ללא עזרת אביזרי עזר כגון קביים, מקל הליכה, הליכון, כיסא גלגלים או כל אביזר אחר המאפשר לו לנוע באופן עצמאי. אם המבוטח תלוי באביזרים אלה כדי להתנייד, הוא עשוי להיחשב כמי שאינו נייד באופן עצמאי.
חשוב לזכור כי אלו הן הגדרות כלליות, ולכל מקרה ביטוח קיימות נסיבות ייחודיות. חברת הביטוח בוחנת את מצבו של המבוטח, אוספת את התיעוד הרפואי של המבוטח ומבצעת בדיקה פיזית על ידי נציג מטעם חברת הביטוח, כדי לקבוע אם המבוטח עומד בקריטריונים המזכים. הבנת ההגדרות הללו ואיסוף התיעוד הרפואי הרלוונטי הם צעדים חיוניים בתהליך הגשת תביעת ביטוח סיעודי מוצלחת.
פיצוי מול שיפוי בתביעות סיעוד: מה ההבדלים וכיצד זה משפיע על כפל ביטוחים?
אחד ההיבטים המהותיים שיש להבין לעומק בתביעות סיעוד נוגע להבחנה בין רכיב "פיצוי" לבין רכיב "שיפוי" בפוליסת הביטוח. הבדל זה משפיע באופן ישיר על גובה התגמולים שתקבלו, ובפרט על האופן שבו תוכלו לממש את זכויותיכם במקרה של כפל ביטוחים.
רכיב הפיצוי משמעו שהמבוטח זכאי לקבל סכום כסף קבוע, הנקוב בפוליסה, עם התרחשות מקרה הביטוח המזכה. סכום זה משולם לכם ללא קשר להוצאות בפועל שנגרמו לכם כתוצאה מהמצב הסיעודי. כלומר, אם פוליסתכם קובעת פיצוי חודשי של 5,000 ש"ח למשל, הרי שתקבלו סכום זה מדי חודש כל עוד אתם עומדים בתנאי הסיעוד המוגדרים.
לעומת זאת, רכיב השיפוי פועל באופן שונה. במקרה זה, המבוטח זכאי לקבל סכומי כסף בהתאם לאמור בפוליסה, כך לדוגמא רכיב השיפוי מקבל ביטוי כאשר מבוטח סיעודי הינו במוסד, ואז הוא זכאי לשיפוי בגין תשלומיו למוסד עד לגובה הסכום הנקוב בפוליסה. ישנן פוליסות, ישנות יותר, שבהן יש צורך בהצגת קבלות לכאורה עבור העסקתם של מטפלים לצורך קבלת השיפוי. תכליתו של רכיב השיפוי היא להחזיר למבוטח את כספו בגין נזק ממשי שנגרם לו, ולא להעשיר אותו. לכן, במקרים אלו יש צורך להציג קבלות וחשבוניות המעידות על ההוצאות שהוצאתם.
ההבחנה בין פיצוי לשיפוי הופכת קריטית במיוחד כאשר אתם מחזיקים בכפל ביטוחים, כלומר, כאשר יש לכם יותר מפוליסת ביטוח סיעודי אחת. במקרה כזה:
- אם הפוליסות שלכם הן פוליסות פיצוי: אתם רשאים, ואף מומלץ לכם, לגבות את רכיב הפיצוי מכל פוליסה בנפרד. המשמעות היא שאם יש לכם שתי פוליסות פיצוי, כל אחת בסך 5,000 ש"ח, תוכלו לקבל 10,000 ש"ח בחודש, ללא קשר להוצאותיכם בפועל. זהו יתרון משמעותי של פוליסות פיצוי, המאפשר לכם לצבור סכומי כסף גבוהים יותר במקרה סיעודי.
- אם הפוליסות שלכם הן פוליסות שיפוי (או שילוב של פיצוי ושיפוי): במקרה כזה, גם אם יש לכם מספר פוליסות שיפוי, אינכם יכולים לגבות סכום העולה על ההוצאה בפועל שנגרמה לכם. כלומר, חברות הביטוח יתאמו ביניהן את חלוקת התשלום כך שסך הפיצויים שתקבלו מכל הפוליסות לא יעלה על ההוצאות המוכחות שלכם. חלוקת התשלום בין החברות תיעשה באופן יחסי לגובה הכיסוי בכל פוליסה.
לסיכום, הבנת ההבדל בין פיצוי לשיפוי חיונית לצורך מיצוי זכויותיכם. בעוד שפוליסות פיצוי מאפשרות לכם לקבל סכום קבוע ובלתי תלוי בהוצאות, פוליסות שיפוי מחזירות לכם את ההוצאות בפועל בלבד. במצב של כפל ביטוחים, הדבר משפיע באופן דרמטי על היכולת שלכם לקבל תגמולים ממספר פוליסות במקביל. לכן, מומלץ לכם לבדוק היטב את סוג הכיסוי בפוליסות שלכם ולשקול את ההשלכות הכלכליות בהתאם.
כיצד מתנהל תהליך הגשת תביעה לגמלת סיעוד ומהן זכויות המבוטח מול חברת הביטוח?
תהליך הגשת תביעה לגמלת סיעוד הוא שלב קריטי במימוש זכויותיכם, וחשוב שתכירו את השלבים השונים ואת זכויותיכם כמבוטחים. ראשית, עליכם להיות מודעים לתקופת ההתיישנות. תביעה לתגמולי ביטוח סיעוד מתיישנת תוך שלוש שנים מיום קרות האירוע הביטוחי, עם זאת, פוליסות ביטוח שנרכשו לאחר חודש נובמבר 2020 כפופות לתקופת התיישנות ארוכה יותר – חמש שנים. שימו לב כי הגשת תביעה למבטח באופן ישיר (שלא דרך בית המשפט) וניהול משא ומתן עמו, לרבות הצעות פשרה שלא צלחו, בין אם באמצעות סוכן ביטוח או באופן עצמאי, אינם עוצרים את מירוץ ההתיישנות. לכן, חשוב לפעול במהירות וביעילות.
כמו כן, חשוב לדעת כי ניתן להגיש תביעה לקבלת תגמולי סיעוד גם לאחר פטירתו של אדם, ובלבד שהייתה לו פוליסה סיעודית תקפה במועד האירוע הביטוחי.
כיצד נערכת הבדיקה הרפואית בתביעות סיעוד?
לאחר הגשת התביעה, חברת הביטוח תבחן את המסמכים הרפואיים שהוגשו. בחלק גדול מהמקרים, ובהנחה שהמסמכים הרפואיים אינם מספיקים כדי לאמוד את מצבו הסיעודי של המבוטח באופן חד-משמעי, חברת הביטוח תשלח לביתו של המבוטח נציג מטעמה – לרוב רופא או אח/ות – שתפקידו לבצע הערכה תפקודית. הערכה זו כוללת בחינה של יכולת המבוטח לבצע את פעולות ה-ADL (פעולות יומיומיות בסיסיות) וכן הערכה של מצבו הקוגניטיבי במקרים של תשישות נפש. בסיום הבדיקה, המעריך ממלא טופס מפורט ובו ממצאי הבדיקה, והוא מועבר לחברת הביטוח.
חשוב שתדעו כי זוהי זכותכם המלאה שבן משפחה יהיה נוכח במהלך הבדיקה ויסייע לכם, וכן זכותכם לקבל עותק מהטופס שמילא הבודק בתום הבדיקה. זכרו כי מטרת המעריך היא להעריך את מצבכם בהתאם לאינטרסים של חברת הביטוח, ולא בהכרח להטיב עמכם.
האם מותר לחברות הביטוח להשתמש בחוקרים פרטיים?
לצד הבדיקה התפקודית, ולעיתים אף במקביל אליה, חברות ביטוח רבות משלבות מעורבות של חוקרים פרטיים מטעמן. תפקידם של חוקרים אלו הוא לאסוף ראיות שישרתו את חברת הביטוח ויבססו את נימוקיה, ככל שתבקש לדחות את התביעה. פעילות החוקרים יכולה לכלול יצירת קשר ישיר עם המבוטח ותחקור שלו, או מעקב והתחקות אחר המבוטח במרחב הציבורי, תוך כדי תיעוד במצלמות (תמונות וסרטוני וידאו). חוקרים אלו יכולים להופיע בדמויות שונות ומגוונות – החל משליחים, דרך נציגים טלפוניים של עמותות עלומות שם, ועד לאנשים המתחזים לשכנים או למכרים.
חשוב ביותר שתדעו: אין לשתף פעולה או לנדב לחוקרים אלו מידע בשום אופן. כל מידע שתמסרו או כל פעולה שתתועד על ידם עלולה לשמש נגדכם בהמשך הדרך. היו ערניים לכל ניסיון לתחקר אתכם או לעקוב אחריכם, והתייעצו מיד עם עורך דין המתמחה בתחום.
איך מתמודדים עם דחיית התביעה מצד חברת הביטוח?
לאחר השלמת הבדיקות ואיסוף המידע, חברת הביטוח תקבל החלטה ותעביר אותה אליכם. למרבה הצער, ברוב המוחלט של המקרים, חברות הביטוח מודיעות למבוטחים על דחיית תביעתם לתגמולים. פעמים רבות נימוקים אלו הינם בבחינת "שיטת מצליח", כאשר חברות הביטוח סומכות על כך שמבוטחים קשישים, הנמצאים במצב רגיש, לא ידרשו את מלוא זכויותיהם נוכח מצבם המתקדם וחוסר היכרותם עם המערכת המשפטית. חלק מנימוקי הדחייה הנפוצים כוללים טענות בדבר אי הצהרה מצד המבוטח על מצב רפואי קודם, או שהאירוע הביטוחי הוא תוצר של מצב רפואי קודם שהיה קיים לפני הצטרפות לביטוח, וכן הטענה כי המבוטח אינו עונה על הקריטריונים של מצב "סיעודי" כפי שהוגדרו בפוליסה.
מהם הכללים שחייבות חברות הביטוח לעמוד בהם בתביעות סיעוד?
חשוב לדעת כי הנחיות המפקח על הביטוח קובעות כי בעת שחברת ביטוח מעבירה למבוטח מכתב דחייה, היא חייבת לנמק במכתב זה את כל נימוקיה לדחייה. ברוב המקרים, היא לא תוכל להעלות בהמשך נימוקים נוספים לדחייה שלא צוינו במכתב הדחייה הראשוני. כמו כן, חלה על חברות הביטוח חובה לנמק באופן ענייני ולא לקוני את הסיבות לדחייה.
במקרה שחברת הביטוח מצאה כי יש לאשר את התביעה לתגמולי סיעוד, היא אינה יכולה לגבות את תשלום דמי הפרמיה החודשיים של הביטוח הסיעודי עבור כל התקופה שבה המבוטח זכאי לתגמולים. יתרה מכך, אם שולמו פרמיות במהלך תקופה זו, על חברת הביטוח להשיב למבוטח באופן רטרואקטיבי את סכומי הפרמיות שנגבו באותם החודשים. כללים אלו נועדו להגן עליכם, המבוטחים, ולהבטיח שחברות הביטוח יפעלו בשקיפות ובהגינות. לכן, אל תהססו לעמוד על זכויותיכם.
מתי כדאי לפנות לעורך דין המומחה בתביעות סיעוד?
כפי שראינו, תביעות סיעוד מציבות בפניכם אתגרים לא מבוטלים, החל מהגדרות הפוליסה ועד להתמודדות עם דחיות מצד חברות הביטוח. המורכבות של התהליך, יחד עם הנטייה של חברות הביטוח לדחות תביעות מסיבות שונות, מדגישה את הצורך בגישה מקצועית ונחושה. נא לא להתרגש מקבלת מכתב דחייה, שכן במקרים רבים, דחיות אלו אינן מבוססות וניתן לבטלן. הדרך הנכונה להתמודד עם דחיית תביעת ביטוח סיעודי ולמצות את מלוא זכויותיכם עוברת דרך ייעוץ משפטי מקצועי.
עורך דין המתמחה בתחום תביעת ביטוח סיעודי יוכל לבחון את פרטי המקרה שלכם, את נימוקי הדחייה, ולהציג בפניכם את האפשרויות המשפטיות העומדות לרשותכם. אל תהססו לעמוד על זכויותיכם – זהו כספכם, שנועד להבטיח את עתידכם ואת רווחתכם במצבי תלות.
זקוקים לעזרה בתביעת סיעוד?
תביעות סיעוד עלולות להפוך למאבק מתסכל מול חברות הביטוח – בדיוק לשם כך אנחנו כאן. משרד עו"ד יהב מויאל מתמחה בייצוג מבוטחים מול חברות הביטוח, עם ניסיון מוכח בהשגת הפיצוי שמגיע לכם. נלווה אתכם בכל שלב, נבחן את זכאותכם לעומק, ונדאג שתממשו את מלוא הזכויות שלכם בצורה מקצועית, מהירה ורגישה.
לייעוץ ראשוני חייגו 052-6400413 ונשמח לעזור.